Ficha de Anamnese

1. Dados de Identificação

Nome completo

Data de nascimento

Estado civil

Profissão

Escolaridade

Religião

Sexo

Masculino Feminino Outro

Gestante?

Sim Não

Filhos (quantidade)

E-mail

Cidade

Passatempo / hobby

Se casado(a), como é a relação com o(a) parceiro(a)?

Ruim Boa Ótima Não se aplica

2. Histórico Pessoal e Familiar

3. Queixa Principal

Se pudesse mudar algo em você, o que mudaria?

O que te traz para a terapia neste momento?

Resuma seu principal problema em uma frase:

Em quais situações esse problema aparece mais?

O que você VÊ quando o problema aparece?

O que você OUVE quando o problema aparece?

O que você SENTE no corpo quando o problema aparece?

Intensidade do incômodo hoje (0 = nada / 10 = insuportável)

5

Quando esse problema começou?

Houve algum fato marcante próximo ao início?

4. Estado Atual – Mapa Mental

Frases internas sobre o problema:

Crenças sobre si mesmo(a):

Crenças sobre os outros e o mundo:

Quando é pior? (momento do dia ou situação)

O que você faz para lidar com isso?

O que ajuda mais? E o que não ajuda?

Situações em que o problema quase não aparece:

Faz algo por compulsão e depois se arrepende? O quê?

5. Estado Desejado – Objetivos

O que deseja mudar com esta terapia?

Como seria seu COMPORTAMENTO resolvido o problema?

Como seriam seus PENSAMENTOS?

Como seriam suas EMOÇÕES?

Como seriam seus RELACIONAMENTOS?

Como saberá que alcançou o resultado?

Liste de 3 a 5 objetivos concretos:

Nível de comprometimento com sua mudança (0 a 10)

8

6. Recursos e Histórico de Superação

Maiores pontos fortes e qualidades:

Áreas da vida em que você se sai bem:

Situação difícil que superou e o que aprendeu:

Recursos internos usados (coragem, fé, foco, etc.):

Alguém que admira — quem e o que tem/faz?

7. Saúde Física e Emocional

8. Hábitos e Estilo de Vida

Qualidade do sono

Muito bom Bom Regular Ruim

Horas de sono por noite

Pratica atividade física?

Sim Não

Qual atividade e frequência?

Nível de estresse atual

Alto Médio Baixo

Vícios ou hábitos compulsivos

9. Vida Emocional e Padrões Internos

10. Valores e Visão de Mundo

Defina a vida em uma frase:

Qual é sua visão sobre a vida?

Seus valores mais importantes:

Sente que vive de acordo com esses valores? Por quê?

Influência da religião na sua visão de mundo:

Descreva seu lugar de paz ideal:

11. Sistema Representacional

Quando pensa em algo importante, você tende a:

Ver imagens e cenas (Visual) Ouvir vozes e diálogos (Auditivo) Sentir sensações no corpo (Cinestésico) Misto: imagens + sensações Misto: imagens + vozes

Você entende melhor quando:

Vendo (imagens, demonstrações) Ouvindo (explicações) Fazendo (mão na massa)